1946-2009

Ce second tome propose une histoire économique de l'hôpital sur la période récente (1945-2009). Il repose sur l'hypothèse selon laquelle la politique hospitalière a évolué parallèlement au changement de référentiel de la politique sociale, passant ainsi d'une logique d'intervention directe des pouvoirs publics (notamment du ministère de la Santé) dans la gestion des établissements hospitaliers à une politique différente, fondée sur un système d'incitations entre la tutelle et les directions d'établissements, mais également entre ces dernières et leurs différents services.

Le changement de référentiel n'a pas été aussi rapide, mais au contraire plus nuancé. Jusqu'en 1981, la politique hospitalière prend appui sur un référentiel d'intervention croissante du ministère de la Santé. L'émergence d'une nouvelle logique économique, à la Libération et le développement de la protection sociale, participe de la modernisation des établissements de soins. La période qui commence en 1945 et qui se termine au début des années 1980 peut être qualifiée d'âge d'or de l'hôpital public. La politique menée favorise le système de santé en général et l'hôpital en particulier.

Le changement politique de 1981 (élection de François Mitterrand à la Présidence de la République) entraîne une transformation interne du ministère : l'hôpital s'autonomise par rapport à la direction générale de la Santé. Le nouveau référentiel repose sur l'introduction de nouveaux dispositifs de gestion. Jusqu'en 1996, l'introduction de méthodes de management (New public management), issues du secteur privé, se fait de façon homéopathique. Dans les faits, un discours autour de l'hôpital-entreprise tend à se développer, mais reste confiné aux premiers cercles du pouvoir politique.

À partir de 1996 (Plan Juppé), la cohérence des réformes se renforce : l'objectif est de décentraliser (au niveau régional) la tutelle des établissements, de la rendre plus cohérente et de généraliser les pratiques de benchmarking. De nouvelles méthodes de gestion se généralisent progressivement (ordonnance du 5 mai 2005 et loi du 21 juillet 2009) et les établissements se structurent autour de dispositifs incitatifs. Mais au-delà du discours libéral, des méthodes de dirigisme ministériel semblent se perpétuer. Les changements ne seraient donc pas aussi profonds.